위 탁 교 육  신 청 서 (보호자 작성용)

※ 본 신청서는 보호자가 해맑음센터에 위탁교육을 신청하는 서류입니다.

사 진	학생명			생년월일		00. 00. 00.
	주 소
	학 교			자택전화
	학년/반			E-mail
위탁희망 교육기관	해맑음센터			휴대폰	학생
					보호자
위탁희망 교육과정	단기 (적응교육)			입교희망날짜
				입교희망기간		단기 2주
[신청사유] 학교폭력 피해 사안을 자세히 적어주세요.
학교폭력대책 심의위원회 조치결과	피해학생 조치
	가해학생 조치	※ 조치사항을 비롯한 기간이나 시간을 상세히 기록해 주세요. 예) 2호 접촉 및 보복금지(졸업시까지)/ 4호 사회봉사(4시간)/ 6호 출석정지(3일)/ 학생ㆍ보호자 특별교육이수(학생 1일 7시간, 보호자 1일 4시간)
그 밖에 조치	학교장자체종결, 행정심판, 기타 법적 조치 등을 진행한 경우 작성해 주세요.
* 특이사항 (ex 알레르기, 천식 등 )
위와 같이 해맑음센터 위탁교육을 보호자 연서로 신청하며 위탁교육 의뢰와 관련하여 아래 사항에 대하여 동의합니다. 1. 위탁교육과 관련하여 위탁교육기관에서 이루어지는 교육내용에 대해 이의를 제기하지 않는다. 2. 위탁교육 과정에서 교육과 관련하여 발생하는 문제에 대해 이의를 제기하지 않는다. 3. 위탁교육기관 입교 시 보호자가 동행한다. 20 년 월 일 학 생 : (인) 보 호 자 : (인)